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乙肝病毒并不直接殺傷肝細胞，病毒感染所引起的細胞免疫應答是導致肝細胞損傷及炎癥壞死的主要誘因，而炎癥壞死反復出現(xiàn)或持續(xù)存在是慢性乙肝進展為肝硬化、肝癌的重要因素。

我國由乙肝病毒引起的肝硬化和肝癌，占比分別達到60%和80%。因此，慢性乙肝患者對于肝結節(jié)的發(fā)生具有極大的恐懼。

乙型肝炎患者會有疑問和顧慮——近期發(fā)現(xiàn)了肝結節(jié)就意味著是肝癌嗎？發(fā)現(xiàn)了肝結節(jié)該怎么辦呢？本文這就為您回答這些問題。

什么是肝結節(jié)？

肝結節(jié)是指肝臟內長出來的東西占據(jù)了部分肝臟。肝結節(jié)常呈圓形，通常是經(jīng)影像學檢查如彩超、CT和核磁共振等發(fā)現(xiàn)。

實際上肝結節(jié)是一個統(tǒng)稱，既包括了肝內良性肝結節(jié)，也包括惡性肝結節(jié)，并不是所有乙肝患者的肝結節(jié)都是肝癌。

慢性肝炎病人常見的新發(fā)肝結節(jié)有哪些？

慢性乙肝患者新發(fā)肝結節(jié)主要包括再生結節(jié)（RN）、不典型增生結節(jié)（DN）、肝細胞癌（肝癌）和肝臟良性占位性病變（FNH）樣結節(jié)等。

肝臟再生結節(jié) 是肝硬化纖維組織增生，肝臟正常結構被破壞，假小葉形成，表現(xiàn)出的結節(jié)。

圖源：Pixabay

肝臟不典型增生結節(jié) 是指結節(jié)性的肝細胞增生，伴有肝細胞變性，而無惡性征象，屬于癌前病變。不典型增生結節(jié)分為低度不典型增生結節(jié)和高度不典型增生結節(jié)。

肝癌 是指病理學上表現(xiàn)為肝細胞分化的上皮細胞組成的肝臟惡變腫瘤，分為小肝癌和大肝癌。小肝癌通常指直徑<5 cm的病灶，大肝癌指直徑>5 cm的病灶。

肝臟良性占位性病變樣結節(jié) 是在肝硬化肝臟中發(fā)生的良性肝結節(jié)，由增生的肝細胞組成，是肝細胞對局部血管異常產(chǎn)生的一種反應性增生。

慢性肝炎患者新發(fā)肝結節(jié)都是惡性的嗎?

慢性乙肝等因素導致的肝結節(jié)，由再生結節(jié)發(fā)展為低度不典型增生結節(jié)，再演變?yōu)楦叨炔坏湫驮錾Y節(jié)，最后癌變?yōu)樵缙诟伟?，乃至進展期肝癌。上述過程，被認為是一個肝硬化結節(jié)從良性漸變?yōu)閻盒缘倪^程，沒有絕對的界限，這個連續(xù)過程符合80%的肝癌多步演變。

肝臟再生結節(jié)和肝臟良性占位性病變樣結節(jié)是良性病變。肝癌是惡性病變。不典型增生結節(jié)被認為是癌前病變。

自然病程隨訪過程表明，高度不典型增生結節(jié)1年、2年、3年和5年的惡性轉化率分別為3.5%、15.5%、31%和48.5%。

發(fā)現(xiàn)不典型增生結節(jié)的肝硬化患者該如何監(jiān)測？

小于等于1 cm結節(jié)，建議3個月復查一次；

大于1 cm結節(jié)或甲胎蛋白（AFP) > 20 ng/mL應啟動肝癌加強篩查程序，選擇核磁共振增強檢查。

肝硬化結節(jié)的惡化屬于疾病進展的一個過程，為了預防結節(jié)惡化，應該早期發(fā)現(xiàn)慢性肝病，并及時治療，以阻斷疾病進展，從而預防肝癌。

肝臟結節(jié)如影像學檢查難以確定結節(jié)性質，考慮診斷性肝穿刺活組織學檢查。

檢查怎么選？哪種更合適？

慢性乙肝患者肝臟新發(fā)肝結節(jié)時，需要引起足夠的重視。隨著診療技術的進步，即使是肝癌患者，早期診治，仍具有較好的長期生存期。

圖源：Pixabay

在發(fā)現(xiàn)新發(fā)肝結節(jié)時，要立即完善影像學檢查，明確診斷。臨床上，肝臟常用檢查包括超聲、CT和磁共振檢查。對于慢乙肝患者推薦常規(guī)3～6個月進行相關的影像檢查。

1超聲檢查

超聲檢查因其便捷、實時及無輻射等優(yōu)勢，是臨床上廣泛應用的影像方法之一，被作為肝臟疾病首選的篩查工具。但是在慢性乙肝導致的肝硬化再生結節(jié)的肝臟背景下，識別不典型增生結節(jié)和肝癌具有挑戰(zhàn)性。

2超聲造影

超聲造影可以動態(tài)觀察肝臟病變血流灌注，目前也應用于早期肝癌的診斷。

3 CT增強檢查

CT增強檢查是指南推薦使用的方法，與超聲相比，具有較高的空間分辨率，經(jīng)靜脈快速團注對比劑后分別于不同延遲時間點進行肝臟動脈期、門靜脈期和平衡期掃描，可用于分析病灶的強化方式和強化程度，評估病灶的肝動脈和門靜脈供血情況，而有助于病變的定性診斷。

應用圖像后處理技術，還可整體、直觀地顯示肝動脈、門靜脈等血管。但是CT具有一定的輻射，且對于部分高度不典型增殖生結節(jié)與早期肝癌的鑒別診斷不夠敏感。

4磁共振增強掃描

磁共振增強掃描具有較高的軟組織分辨率，通過多序列成像，可以有效識別不同類型的結節(jié)，尤其是發(fā)現(xiàn)直徑≤2 cm的病灶，優(yōu)于超聲和CT增強。同時，磁共振還可以準確評估肝癌是否侵犯門靜脈、肝靜脈,以及腹腔和腹膜后淋巴結轉移情況。

當乙肝患者發(fā)現(xiàn)肝臟結節(jié)時，建議優(yōu)先選擇磁共振檢查。如果磁共振增強不能明確診斷時，最新的《肝細胞癌癌前病變的診斷和治療多學科專家共識（2020版）》推薦了更為可靠的肝內結節(jié)鑒別診斷或篩選方法：肝膽特異性對比劑增強磁共振，也叫普美顯增強磁共振掃描。

5肝膽特異性對比劑增強磁共振

CT和磁共振造影劑為細胞外對比劑，而肝膽特異性對比劑同時具有細胞外對比劑和肝細胞特異性對比劑的性能，除了常規(guī)三期動脈增強（動脈期、門脈期和平衡期）外，還擁有獨特的肝膽特異期。

對于各類結節(jié)均具有較高的特異識別能力，尤其對微小病灶（直徑≤1 cm）的檢出和鑒別診斷具有優(yōu)勢。

使用肝細胞特異性對比劑可提高對直徑≤1 cm肝癌的檢出率，以及提高對肝癌診斷與鑒別診斷的準確性，可明顯提高微小肝癌的診斷敏感性，同時有助于鑒別高度異型不典型增生結節(jié)等癌前病變。

總之，慢性乙肝患者新發(fā)肝結節(jié)不一定就是癌，發(fā)現(xiàn)了肝結節(jié)不要認為自己就得了不治之癥，也不要病急亂投醫(yī)，盡快到正規(guī)醫(yī)院檢查、明確診斷和治療才是正確的選擇。

供稿單位：《肝博士》編輯部

作者：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 袁杰 譚文莉

審核專家：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 李世穎

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